Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie

Aussackungen der Hauptschlagader (Aortenaneurysmen)

Die Hauptschlagader wird grundsätzlich unterteilt in einen Abschnitt der Brustschlagader (thorakale Aorta) und Bauchschlagader (abdominelle Aorta). Unter einem Aneurysma versteht man eine Erweiterung einer Schlagader, welche bei zunehmenden Durchmesser einreissen kann (Ruptur) und zu einer inneren Verblutung führen kann. Auch können sich innerhalb des Aneurysmasackes Blutgerinnsel (Thromben) bilden, die zu Gefäßverschlüssen in Beinen, Armen, Bauchorganen etc. führen können.

Thorakales Aortenaneurysma

Ursache eines thorakalen Aortenaneurysmas können Arteriosklerose, Bluthochdruck sowie Entzündungsprozesse der Gefäßwand sein. Auch Verletzungen des Brustkorbes können plötzlich (akut) oder selbst nach mehreren Jahren (chronisch) zu einem thorakalen Aortenaneurysma führen.
Eine Sonderform stellt die Aortendissektion dar, bei der es zu einem Einriss in die Innenschicht der Hauptschlagader kommt und sich das Blut zwischen den verschiedenen Schichten der Aortenwand durchwühlt.
Im Frühstadium finden sich häufig keinerlei Beschwerden. Durch Größenzunahme des Aortenaneurysmas kann es jedoch zu Brustschmerzen, Schluckbeschwerden, Heiserkeit, Lähmungen der Beine sowie zu Organausfällen der Niere und der Bauchorgane kommen.
Reißt die Hauptschlagader ein, so daß sich Blut in den Brustraum entleert, führt dies zu einem Schockzustand des Patienten.

Bauchaortenaneurysma

Die Symptomatik des Bauchaortenaneurysmas zeigt sich häufig in Form von Bauchschmerzen, aber auch von Rückenschmerzen, die das Bild eines „Hexenschusses“ oder einer Lumboischialgie bzw. einer Nierenkolik vortäuschen können.
Bei Ruptur kommt es zu einem lebensbedrohlichen  Schockzustand.

Nicht selten wird ein Aneurysma der Bauchschlagader jedoch als Zufallsbefund in Folge einer Ultraschalluntersuchung oder einer Computertomographie diagnostiziert.

Wann soll operiert werden?

Die Gefahr eines Einrisses der Hauptschlagader wächst mit zunehmendem Durchmesser. Generell wird im Bereich der Brustschlagader ab einem Durchmesser von 5,5 cm und im Bereich der Bauchschlagader ab einem Durchmesser von 5 cm die Indikation für eine Operation gesehen. Symtomatik (Beschwerdebild), Konfiguration des Aneurysmas (exzentrische Form, Thromben, Verlauf mit eventueller Größenprogredienz etc.) sind einige Beispiele dafür, daß die Indikation für eine Operation individualisiert werden muß, um zum Teil auch schon bei geringerem  Größenausmaß eine Operation durchzuführen.  

Therapie des thorakalen Aortenaneurysmas

Während bis vor 10 Jahren ein Aneurysma der Brustschlagader nur mit einer konventionellen offenen Operation durchgeführt werden konnte, setzt sich im thorakalen Aortenabschnitt zunehmend das endovaskuläre Verfahren zur Ausschaltung des Aneurysmas durch. Beim sog. endovaskulären Stentgraftverfahren werden die Leistengefäße freigelegt bzw. punktiert. Innerhalb des Gefäßes wird eine Prothese in den entsprechenden krankhaft veränderten Bereich der Brustschlagader hochgeschoben und plaziert. Nach entsprechender Röntgenkontrolle (intraoperative intraarterielle Angiographie) wird der Stentgraft so freigesetzt, daß die Schlagadern, die für die Gehirndurchblutung bzw. auch für die Durchblutung der Bauchorgane zuständig sind, weiterhin durchblutet werden, und das Aneurysma mittels innerer Entfaltung des Stentgrafts ausgeschaltet wird.

Beim konventionellen offenen operativen Verfahren muß der Brustkorb eröffnet werden, und das Aneurysma wird mittels Rohrprothese ausgeschaltet.
Die Indikation für ein offenes operatives Verfahren wird nur noch bei spezieller Lokalisation des Aneurysmas oder bei Schockzustand des Patienten bei entsprechender Ruptur gestellt.

Therapie des Bauchaortenaneurysmas

Auch im Bereich der Bauchschlagader stehen uns die Verfahren der konventionellen Operation wie auch das endovaskuläre Stentgraftverfahren zur Verfügung.
Bei der konventionellen Operation erfolgt nach Eröffnung des Bauchraumes die Freilegung der Bauchaorta. Nach Ausklemmung der Bauchschlagader oberhalb und unterhalb des Aneurysmas wird nach Eröffnung des Aneurysmasackes eine Gefäßprothese als Ersatz eingenäht. Je nach Ausdehnung des Aneurysmas muß eine sog. Rohr- bzw. Bifurkations-prothese implantiert werden.
Bei der Implantation von sog. Stentgraft-Prothesen wird das Aneurysma über eine beschichtete und mit Draht verstärkte Prothese ausgeschaltet, die im Bereich beider Leisten eingebracht wird und zur Ausschaltung im aneurysmatischen Gefäßteil unter radiologischer Kontrolle hochgeschoben wird, um dort zur Entfaltung freigesetzt zu werden. Dieses endovaskuläre Verfahren ist für den Patienten schonender, birgt aber die Gefahr von späteren Komplikationen (keine komplette Ausschaltung, Endoleak Typ I, II, Prothesenschenkel-verschlüsse etc.).

Während die offene Operation in allen Fällen möglich ist, wird das Stentgraftverfahren durch verschiedene anatomische Gegebenheiten limitiert. Gerade beim älteren Patienten oder beim Hochrisikopatienten stellt das Stentgraftverfahren eine gute alternative Option zum offenen Verfahren dar. Bei ca. 20 % unserer Patienten favorisieren wir das Stentgraftverfahren. Auch in der Notfallsituation bei Ruptur scheint das Stentgraftverfahren dem offenen operativen Verfahren überlegen zu sein.
Von ca. 120 Aorteneingriffen, die in der Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie des Klinikums Esslingen in den letzten 18 Monaten durchgeführt wurden, handelt es sich bei ca. 80 Patienten um Ausschaltungsoperationen eines infrarenalen Bauchaortenaneurysmas.
Die Gefäßchirurgie Esslingen beteiligt sich an der bundesweiten Qualitätssicherung der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie. Mit einer perioperativen Komplikationsrate von 3,8 % (Tod innerhalb 60 Tage) bei elektiven Patienten (keine Notfallsituation) und 5,6 % bei Patienten im Stadium der Gefäßruptur liegen überdurchschnittliche Ergebnisse für das Jahr 2005 bis 2007 vor. Vergleichszahlen aus der Literatur zeigen beim symptomatischen Bauchaortenaneurysma mit Ruptur eine Letalitätsrate von 15-50 %. Beim asymptomatischen Patienten werden Komplikationszahlen zwischen 2 und 8 % angegeben.

Wie ist der Verlauf nach einer Operation?

Wenn ein elektiver Wahleingriff ohne Anzeichen einer Ruptur durchgeführt werden konnte und keine Komplikationen aufgetreten sind, verlassen die Patienten durchschnittlich nach
12 Tagen das Krankenhaus (8 Tage nach endovaskulärem Stentgraftverfahren).
Die Patienten benötigen jedoch weitere 3-4 Wochen, bis sie in den Arbeitsprozess wieder eingegliedert werden können. Um bei dem offenen Verfahren einen Narbenbruch zu verhindern, sollten in den 3 Monaten nach der Operation keine schweren Gegenstände über
5 kg getragen werden. Eine postoperative Behandlung mit Thrombozytenaggregations-hemmern (Beeinflussung der Blutplättchen) sollte angeschlossen werden.
Beim endovaskulären Verfahren ist eine jährliche Kontrolle mittels Computertomographie obligat. Beim offenen Verfahren kann eine postoperative Kontrolle über Duplexsonographie und Abdomensonographie vorgenommen werden.